Parestesia: dormência na face após a cirurgia ortognática

Por que ocorre, quanto tempo dura e o que pode ser feito para amenizar este evento adverso relacionado ao procedimento?

A perda de sensibilidade em algumas regiões da boca e da face após a cirurgia ortognática é um evento bastante comum. Estudos relatam uma incidência entre 65 e 100% no pós operatório imediato de cirurgias mandibulares. Felizmente, esta dormência é temporária na grande maioria das vezes.

figura 1

Por que ocorre ?

As parestesias são mais comuns nas cirurgias mandibulares. A ilustração acima (fig. 1) mostra de forma esquemática o trajeto intra-óssea do nervo alveolar inferior. Este é um ramo do nervo trigêmeo, e suas terminações são responsáveis pela sensibilidade dos dentes inferiores, parte da gengiva, lábio inferior e queixo. Na técnica mais versátil e mais utilizada em cirurgias ortognáticas na mandíbula, o osso é dividido ao meio de forma sagital (fig. 2), expondo o feixe vásculo-nervoso em 100% das operações. Acontece que as células nervosas são extremamente sensíveis e uma pequena tração já pode ser suficiente para causar uma alteração duradoura de sensibilidade. Soma-se a isso, o fato de que eventualmente o nervo pode requerer manipulação mais vigorosa, para posicioná-lo no segmento ósseo correto. Pode ainda, ser comprimido entre as duas tábuas ósseas durante a fixação da mandíbula, sem contar o risco de acidentes com serras e brocas. Assim é praticamente inevitável que ocorra algum grau de alteração de sensibilidade na cirurgia ortognática, perceptíveis principalmente no lábio inferior e no queixo.

 figura 2

Na parte superior, a parestesia não ocorre sempre, mas também é frequente, devido á manipulação de um outro ramo do nervo trigêmeo: o nervo infra-orbitário (fig. 3). Neste caso, a dormência será percebida principalmente no lábio superior e parte lateral do nariz.

Quanto tempo dura ?

Felizmente, a maioria das parestesias é temporária. Contudo, estudos mostram que em 3 a 6,5% dos casos a falta de sensibilidade pode ser permanente. Um outro estudo demonstrou que em 30% dos pacientes a sensibilidade não retorna totalmente em alguns pontos específicos do lábio e da face, o que, contudo, não interfere nas funções e na qualidade de vida. 

O período de retorno da sensibilidade varia a depender do grau de injúria ao nervo durante o procedimento (algumas cirurgias podem exigir maior manipulação do feixe nervoso), de fatores individuais e de terapias regenerativas. Pode variar de algumas semanas até a cerca de uma ano. O início do retorno da sensibilidade é comumente percebido pelos pacientes como um formigamento.

Cirurgias na maxila, por exigirem menor manipulação do nervo infra-orbitário, permitem um retorno mais rápido da sensibilidade, em algumas semanas. Já nas cirurgia de recuo mandibular por meio de osteotomias sagitais, este retorno costuma ser mais lento, podendo chegar a um ano, e não retornar totalmente em alguns pontos.

O que pode ser feito para amenizar?

Uma cirurgia cuidadosa é uma maneira eficiente de reduzir a incidência de parestesias permanentes, embora alguns casos, possa acontecer independente da técnica utilizada. O uso da tecnologia piezelétrica, em que os cortes ósseos são feitos com tecnologia ultra-sônica minimiza o risco de dano direto ao nervo alveolar inferior durante as cirurgias de mandíbula. Este instrumento promove os cortes ósseos, mas poupa os tecidos moles, aí incluídos os nervos. Outros estudos mostram que a fixação da mandíbula com mini-placas e parafusos monocorticais (curtos) resultam em menor incidência de parestesias quando comparada á fixação com parafusos bicorticais isoladas. Em nossa experiência (Dr. Fábio Calandrini e equipe), temos observado que uma osteotomia (corte ósseo)  de forma dirigida a deixar o nervo no segmento distal, elimina a necessidade de manipular excessivamente o nervo, minimizando portanto, tanto a duração quanto a intensidade das dormências prolongadas do lábio e do queixo.

Uma vez realizada a cirurgia, cabe a máxima de que “o tempo é o melhor remédio”. A regeneração de fibras nervosas danificadas é um processo lento, e portanto requer paciência. Contudo, algumas terapias têm sido utilizadas com resultados animadores. Entre eles, destacamos:

Khullar e colaboradores, em 1996 observaram significativa melhora dos pacientes que receberam tratamento com laser de baixa intensidade GaAIAs (820nm) na reabilitação de pacientes que apresentavam disfunção sensorial do Nervo Alveolar Inferior.

A vitamina B1 associada ao laser infravermelho (660nm) com a finalidade de melhorar a circulação sanguínea local assim que diagnosticada a parestesia, torna melhor o prognóstico de recuperação da sensibilidade, segundo estudo feito por Lizarelli em 2005.

Um outro estudo recomenda fisioterapia com calor na região e medicação com vitamina B1, 300mg, (Benerva ®), uma vez ao dia, durante a refeição principal, por sete dias com intervalo de sete, durante 45 dias.

Uma pesquisa feita por SEO e colaboradores em 2004, feita em pacientes submetidos à cirurgia ortognática mostrou que o tratamento com o esteroide prednisolona no pós-operatório foi efetivo em acelerar o retorno da sensibilidade do nervo alveolar inferior em pacientes com moderada disfunção em decorrência de lesão neste nervo.

Em nosso protocolo (Dr. Fábio Calandrini e equipe) incluímos uma medicação usada originalmente em pós-operatório de neurocirurgias, o ETNA® (fosfato dissódico de citidina, trifosfato trissódico de uridina e acetato de hidroxocobalamina).  A prática clínica tem mostrado excelentes resultados.

Concluindo, a parestesia é um evento frequente após a cirurgia ortognática, mas que raramente é totalmente permanente. Algum grau de alteração de sensibilidade pode permanecer em 30% dos casos, não interferindo na qualidade de vida. 

(Texto: Dr: Fábio Calandrini)