Mudanças no Nariz após a Cirurgia Ortognática

            Costuma-se dizer que a cirurgia ortognática altera a “arquitetura da face”. De fato, após o procedimento, ocorre uma mudança tanto estrutural quanto estética, fazendo jus à analogia.  E essa mudança na face envolve frequentemente o nariz, motivo de preocupação de muitos candidatos à cirurgia. O nariz está no centro da face, e sua forma é determinante na composição da harmonia e caracterização individual.

           

Quais as proporções ideais do nariz?

            Existem inúmeros estudos que procuram descrever as proporções ideais do nariz. Observe alguns exemplos:

Relações ideais entre o nariz e o restante da face.

Diferença entre os perfis do dorso nasal entre mulheres e homens (relação dorso-ponta).

Ângulos entre o dorso nasal e a columela.

Deve-se estar atento ao fato de que as proporções ideais do nariz, servem de guia para as rinoplastias e reconstruções nasais, mas não necessariamente precisam estar presentes em todas as pessoas para que se tenha uma estética facial agradável.

Como a ortognática interfere nas proporções do nariz?

Como observamos, a estética do nariz depende de dois aspectos: a proporção entre o nariz e os demais componentes da face, e a relação de medidas entre os componentes do próprio nariz.

Cirurgias mandibulares:

            Embora não haja manipulação da estrutura nasal, ocorre uma mudança proporcional na projeção do nariz. Pacientes com retrognatismo (mandíbula retruída) ou hipomentonismo (queixo retruído) apresentam um nariz proporcionalmente mais projetado, dando, frequentemente, a sensação de nariz grande. Não é incomum que pacientes com queixo retruído procurem por rinoplastias, julgando que o problema está no nariz. 

As cirurgias de avanço mandibular tendem, portanto a tornar o nariz proporcionalmente menos projetado na face, enquanto os recuos mandibulares isolados tendem a causar efeito inverso.

Cirurgias avanço maxilar:

            As cirurgias de avanço maxilar alteram tanto as proporções entre o nariz e face, quanto a própria estrutura nasal.

            Durante a osteotomia Le Fort I, realizada na maioria dos avanços maxilares, ocorre a separação entre o septo nasal e o palato. Ocorre ainda, a separação entre as estruturas que compõem a asa do nariz e o esqueleto facial.

Com o posicionamento anterior da maxila através da Osteotomia Le Fort I, o dorso nasal ósseo permanece praticamente na mesma posição, enquanto a ponta do nariz tende a acompanhar o movimento da espinha nasal anterior. Esta dinâmica tende provocar uma rotação nasal, deixando a ponta mais empinada e a giba (proeminência do dorso nasal) menos evidente. Além disso, o próprio descolamento associado à maior pressão óssea sobre as estruturas da bases alar, tendem a causar algum alargamento da base do nariz.

Resumindo: O avanço maxilar tende a deixar o nariz mais empinado e um pouco mais largo em sua base.

Cirurgias de Impacção Maxilar

            As cirurgias de impacção maxilar são frequentemente realizadas para a correção do excesso vertical de maxila, responsável por casos de sorriso gengival. Este é o procedimento que consideramos como de maior repercussão na forma do nariz. Tendem a alargar tanto a base quanto a ponta do nariz, deixando-a mais globoso. Ao mesmo tempo deixam o dorso aparentemente menos evidente. Embora os trabalhos sobre o assunto mostrem que a ponta se eleva após a cirurgia, o que observamos na prática, é que a base se eleva mais que a ponta, dando a impressão de um nariz com a ponta mais caída, em relação ao aspecto pré-operatório.

Resumindo: A impacção maxilar tende a deixar o nariz mais largo, tanto na base quanto na ponta, o dorso menos evidente e a ponta mais caída, em relação ao pré-operatório.

Cirurgias de Reposicionamento Inferior da Maxila

A cirurgia de reposicionamento inferior da maxila é realizada frequentemente em casos de deficiência vertical da face média. Nessa situação o paciente não exibe os dentes de maneira adequada durante o sorriso. Este procedimento causa um reposicionamento inferior mais da base do que da ponta, deixando a ponta menos caída.

Um outro efeito, pouco descrito e observado mesmo por profissionais experientes, é a perda de sustentação da ponta nasal. Com o posicionamento mais baixo da maxila, fica um gap entre o septo nasal e a maxila. É como se o septo nasal cartilaginoso ficasse flutuando, “pendurado pelas estruturas do dorso e do septo ósseo. Na prática isso deixa a ponta nasal mais amolecida e com uma forma menos definida.

Resumindo: com o reposicionamento inferior da maxila, a ponta nasal perde sustentação e fica menos definida. Contudo, pode-se apresentar menos “caída”. 

O que pode ser feito para que meu nariz não fique feio após a cirurgia ortognática?

Essa é uma pergunta feita por muitos dos nossos pacientes. De fato, embora algumas mudanças no nariz sejam até certo ponto previsíveis, é difícil antecipar a repercussão que isso apresentará na estética da face. Entretanto, alguns procedimentos podem ser realizados para prevenir efeitos indesejáveis na forma nasal após a cirurgia. Alguns deles, como a plicatura nasal, já são realizados pela maioria dos cirurgiões buco-maxilo-faciais. Como temos formação em rinoplastia, também utilizamos algumas técnicas de forma adaptada, para aumentar o controle sobre a estrutura e forma do nariz durante a ortognática.

A plicatura nasal consiste em pontos dados nos tecidos da Asa do Nariz para evitar que essas se alarguem em excesso no pós-operatório.

Dependendo do quanto desejamos que o nariz se torne menos ou mais “empinado” após avanços maxilares, podemos realizar desgastes na espinha nasal anterior e a fixação do septo caudal mais anterior ou posteriormente.

Em cirurgias de impacção maxilar, o cuidado maior é com relação ao risco de desvio de septo iatrogênico, causado pela não remoção do excesso de cartilagem equivalente à movimentação óssea da maxila. Nas reposições inferiores, utilizamos enxertos de cartilagem para compensar o gap entre o septo caudal e a maxila. Durante a cirurgia realizamos com frequência a remoção do músculo depressor do septo, responsável por puxar a ponta do nariz para baixo. Diversas outras técnicas comuns na rinoplastia são utilizadas para controle da forma nasal, como os struts columelares, ressecções alares e raspagem de dorso. No entanto, excetuando-se esses pequenos procedimentos, indicamos que as rinoplastias propriamente ditas, quando indicadas ou desejadas, sejam realizadas apenas  de 6 meses a 1 ano após a cirurgia ortognática, tempo suficiente para a completa cicatrização das estruturas nasais.

CONCLUINDO...

Converse com seu cirurgião sobre quais mudanças podem ser previstas para o seu nariz e o que pode ser feito para evitar efeitos indesejáveis; mas esteja ciente de que em muitos casos o resultado é pouco previsível, e que você poderá requerer uma rinoplastia de 6 a 12 meses após a ortognática.

(Dr. Fábio Calandrini é Cirurgião-Dentista e Médico, especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, pós-graduado em Cirurgia Plástica da Face).

Parestesia: dormência na face após a cirurgia ortognática

Por que ocorre, quanto tempo dura e o que pode ser feito para amenizar este evento adverso relacionado ao procedimento?

A perda de sensibilidade em algumas regiões da boca e da face após a cirurgia ortognática é um evento bastante comum. Estudos relatam uma incidência entre 65 e 100% no pós operatório imediato de cirurgias mandibulares. Felizmente, esta dormência é temporária na grande maioria das vezes.

figura 1

Por que ocorre ?

As parestesias são mais comuns nas cirurgias mandibulares. A ilustração acima (fig. 1) mostra de forma esquemática o trajeto intra-óssea do nervo alveolar inferior. Este é um ramo do nervo trigêmeo, e suas terminações são responsáveis pela sensibilidade dos dentes inferiores, parte da gengiva, lábio inferior e queixo. Na técnica mais versátil e mais utilizada em cirurgias ortognáticas na mandíbula, o osso é dividido ao meio de forma sagital (fig. 2), expondo o feixe vásculo-nervoso em 100% das operações. Acontece que as células nervosas são extremamente sensíveis e uma pequena tração já pode ser suficiente para causar uma alteração duradoura de sensibilidade. Soma-se a isso, o fato de que eventualmente o nervo pode requerer manipulação mais vigorosa, para posicioná-lo no segmento ósseo correto. Pode ainda, ser comprimido entre as duas tábuas ósseas durante a fixação da mandíbula, sem contar o risco de acidentes com serras e brocas. Assim é praticamente inevitável que ocorra algum grau de alteração de sensibilidade na cirurgia ortognática, perceptíveis principalmente no lábio inferior e no queixo.

 figura 2

Na parte superior, a parestesia não ocorre sempre, mas também é frequente, devido á manipulação de um outro ramo do nervo trigêmeo: o nervo infra-orbitário (fig. 3). Neste caso, a dormência será percebida principalmente no lábio superior e parte lateral do nariz.

Quanto tempo dura ?

Felizmente, a maioria das parestesias é temporária. Contudo, estudos mostram que em 3 a 6,5% dos casos a falta de sensibilidade pode ser permanente. Um outro estudo demonstrou que em 30% dos pacientes a sensibilidade não retorna totalmente em alguns pontos específicos do lábio e da face, o que, contudo, não interfere nas funções e na qualidade de vida. 

O período de retorno da sensibilidade varia a depender do grau de injúria ao nervo durante o procedimento (algumas cirurgias podem exigir maior manipulação do feixe nervoso), de fatores individuais e de terapias regenerativas. Pode variar de algumas semanas até a cerca de uma ano. O início do retorno da sensibilidade é comumente percebido pelos pacientes como um formigamento.

Cirurgias na maxila, por exigirem menor manipulação do nervo infra-orbitário, permitem um retorno mais rápido da sensibilidade, em algumas semanas. Já nas cirurgia de recuo mandibular por meio de osteotomias sagitais, este retorno costuma ser mais lento, podendo chegar a um ano, e não retornar totalmente em alguns pontos.

O que pode ser feito para amenizar?

Uma cirurgia cuidadosa é uma maneira eficiente de reduzir a incidência de parestesias permanentes, embora alguns casos, possa acontecer independente da técnica utilizada. O uso da tecnologia piezelétrica, em que os cortes ósseos são feitos com tecnologia ultra-sônica minimiza o risco de dano direto ao nervo alveolar inferior durante as cirurgias de mandíbula. Este instrumento promove os cortes ósseos, mas poupa os tecidos moles, aí incluídos os nervos. Outros estudos mostram que a fixação da mandíbula com mini-placas e parafusos monocorticais (curtos) resultam em menor incidência de parestesias quando comparada á fixação com parafusos bicorticais isoladas. Em nossa experiência (Dr. Fábio Calandrini e equipe), temos observado que uma osteotomia (corte ósseo)  de forma dirigida a deixar o nervo no segmento distal, elimina a necessidade de manipular excessivamente o nervo, minimizando portanto, tanto a duração quanto a intensidade das dormências prolongadas do lábio e do queixo.

Uma vez realizada a cirurgia, cabe a máxima de que “o tempo é o melhor remédio”. A regeneração de fibras nervosas danificadas é um processo lento, e portanto requer paciência. Contudo, algumas terapias têm sido utilizadas com resultados animadores. Entre eles, destacamos:

Khullar e colaboradores, em 1996 observaram significativa melhora dos pacientes que receberam tratamento com laser de baixa intensidade GaAIAs (820nm) na reabilitação de pacientes que apresentavam disfunção sensorial do Nervo Alveolar Inferior.

A vitamina B1 associada ao laser infravermelho (660nm) com a finalidade de melhorar a circulação sanguínea local assim que diagnosticada a parestesia, torna melhor o prognóstico de recuperação da sensibilidade, segundo estudo feito por Lizarelli em 2005.

Um outro estudo recomenda fisioterapia com calor na região e medicação com vitamina B1, 300mg, (Benerva ®), uma vez ao dia, durante a refeição principal, por sete dias com intervalo de sete, durante 45 dias.

Uma pesquisa feita por SEO e colaboradores em 2004, feita em pacientes submetidos à cirurgia ortognática mostrou que o tratamento com o esteroide prednisolona no pós-operatório foi efetivo em acelerar o retorno da sensibilidade do nervo alveolar inferior em pacientes com moderada disfunção em decorrência de lesão neste nervo.

Em nosso protocolo (Dr. Fábio Calandrini e equipe) incluímos uma medicação usada originalmente em pós-operatório de neurocirurgias, o ETNA® (fosfato dissódico de citidina, trifosfato trissódico de uridina e acetato de hidroxocobalamina).  A prática clínica tem mostrado excelentes resultados.

Concluindo, a parestesia é um evento frequente após a cirurgia ortognática, mas que raramente é totalmente permanente. Algum grau de alteração de sensibilidade pode permanecer em 30% dos casos, não interferindo na qualidade de vida. 

(Texto: Dr: Fábio Calandrini)