Lipoaspiração dos contornos faciais em conjunto com cirurgia ortognática.

Traços bem definidos da linha da mandíbula são responsáveis por conferir um aspecto de jovialidade e beleza ao rosto. 

Ao observar as pessoas que são consideradas como padrão de beleza, poderemos notar que elas têm como característica comum, o contorno mandibular bem marcado.

Ocorre que com o aumento da idade e com o ganho de peso, há uma tendência para o acúmulo de gordura na região abaixo da mandíbula e do queixo: a famosa papada. Em se tratando de cirurgia ortognática, os casos de prognatismo que exigem recuo mandibular tendem a agravar a situação, tornando a papada maior e mais evidente. Nestes casos, ou sempre que isso for um incômodo para o paciente, podemos lançar mão de um técnica relativamente simples e segura: a lipoaspiração dos contornos faciais.

A lipoaspiração dos contornos faciais pode ser feita isoladamente ou em conjunto com a cirurgia ortognática. É feita através incisões puntiformes na pele abaixo do queixo e atrás da orelha, pelas quais são inseridas as cânulas específicas para lipoaspiração da face.

Em muitos pacientes a melhora é vista de imediato. Em outros casos, observa-se uma melhora gradual a medida que ocorre a regressão do edema, em um período que varia de 1 a 6 semanas. Em nossos pacientes, têm sido cada vez mais comum a realização da Lipo no mesmo tempo cirúrgico da ortognática.

O Impacto Psicológico da Cirurgia Ortognática

Para além do planejamento cirúrgico levando em consideração as expectativas do paciente, há de se levar em consideração o impacto que a cirurgia, uma vez realizada, provocará na psique do operado.  Neste momento, cabe ressaltar a importância psicossocial da face humana. A transformação que se inicia na aparência se mostra afinal, muito mais profunda.

Inicio essa análise contando um fato ocorrido em 2005, ocasião em que trabalhava em um importante hospital de trauma. Um paciente de 45 anos portador de prognatismo por deficiência ântero-posterior da maxila (maxilar superior para trás) foi vítima de um acidente de tráfego e teve a infelicidade de sofrer uma fratura maxilar do tipo Le Fort I (semelhante ao que é feito na cirurgia ortognática). O colega que o atendeu verificou que, embora o paciente nunca tivesse usado aparelho ortodôntico, a oclusão era mais estável quando a maxila era posicionada em posição considerada fisiológica, ou seja em Classe I, em detrimento do posicionamento original do paciente. O cirurgião entendeu que o paciente tinha ali, naquela situação desfavorável, uma oportunidade de corrigir seu problema de deformidade dento-facial, e assim o fez, na melhor das intenções. Ocorre que o paciente, após acordar e verificar seu novo perfil facial (visivelmente mais harmônico), ficou extremamente insatisfeito. Não conseguia aceitar as novas feições, e por diversas vezes ameaçou de processo o colega cirurgião.

O fato verídico acima relatado, nos leva a uma análise sobre a subjetividade deste processo. A auto-percepção da aparência é extremamente individualizada, e sofre diversas influências que devem peremptoriamente ser levadas em consideração no momento do diagnóstico e plano de tratamento nos casos de cirurgia ortognática. Por isso, a primeira consulta é o momento de escutar atenta e respeitosamente o que o paciente tem a dizer, para só então prosseguir na propedêutica essencialmente técnica. Em suma, não se logra êxito em conseguir um resultado tecnicamente impecável, se este não tem correlação com a expectativa do paciente.

Para além do planejamento cirúrgico levando em consideração as expectativas do paciente, há de se levar em consideração o impacto que a cirurgia, uma vez realizada, provocará na psique do operado. Cirurgias simultâneas de maxila, mandíbula e mento, sobretudo se utilizadas para corrigir grandes discrepâncias oclusais, sorriso gengivoso exuberante ou malformações genéticas costumam literalmente transformar aqueles que se submetem ao procedimento. Neste momento, cabe ressaltar a importância psicossocial da face humana. "O rosto humano é o palco da nossa identidade e é a parte que mais mostramos aos outros durante toda a vida" (Freitas – Magalhães 2007). Alguns estudos têm evidenciado que as pessoas com características físicas atraentes tendem a provocar expectativas ou impressões positivas nos outros com a obtenção de vantagens interpessoais. E quando uma pessoa não corresponde aos padrões sociais de beleza física, tende a induzir impressões negativas nos outros, sendo-lhe exigido melhores resultados e responsabilidades sociais (Belluci & Kapp-Simon, 2007; Lazaridou-Terzoudi, Kiyak, Athanasiou, & Melsen, 2003; Phillips, Bennett, & Broder, 1998). Essa situação é suscetível de provocar um sofrimento psicológico significativo na pessoa, afetando a sua qualidade de vida. Para lidar com o problema dentofacial, ela pode recorrer a estratégias de ocultamento (e.g. cobrir a boca com a mão quando fala, evitar o sorriso, mover os lábios de forma artificial, não gostar de tirar fotografias), ou, em casos extremos, pode manifestar comportamentos de fobia social traduzidos em sentimentos de medo e de insegurança emocional no relacionamento interpessoal.

Alterações Psicológicas Comuns na Fase Pré- Cirúrgica

A preocupação com a estética facial tem sido o principal motivo apontado pelos pacientes para justificarem o tratamento orto-cirúrgico (Belluci & Kapp-Simon, 2007; Hunt et al., 2001; Jacobson, 1984; Johnston et al., 2010; Pogrel & P. Scott, 1994; Sadek & Salem, 2007; Stirling et al., 2007; Vulink et al., 2008). De fato, a aparência facial constitui "uma motivação muito importante para que o paciente procure o tratamento ortocirúrgico, pois a beleza, em nossa sociedade, é muito valorizada e é um fator determinante no próprio relacionamento com as pessoas" (Ribas, Reis, França, & Lima, 2005, p. 76).

Por outro lado, o fato de a estética facial se constituir como o principal motivo do tratamento estará relacionado com as necessidades afetivas do paciente (e.g. de ser capaz de auto-apreciar, de querer ser valorizado(a) pelos outros, de sentir-se confortável no contato social). Estas parecem influenciar, de modo direto, a tomada de decisão independentemente do nível de conhecimento que o paciente tenha sobre o tratamento (Stirling et al., 2007). Assim, entendemos que o desejo de melhorar a aparência é acompanhado por expectativas de benefícios psicológicos em termos de melhoria da qualidade de vida, mas é preciso reconhecer que, embora as expectativas positivas sejam uma componente importante na motivação do paciente, não preparam para lidar com as circunstâncias imediatas do pós-operatório. A demasiada valorização dos benefícios, em detrimento do conhecimento das implicações reais do processo de tratamento, pode provocar ilusões e consequente insatisfação. A intervenção ortodôntica pode acentuar os estados emocionais negativos do paciente em consequência das mudanças na sua aparência facial e dentária. Relativamente ao grau de disfunção esquelética, a literatura aponta que os candidatos com Classe II de Angle (retrognatas) tendem a exibir mais a Perturbação Dismórfica Corporal (Vulink et al., 2008), são os menos felizes com a sua aparência (Johnston et al., 2010), tendem a mostrar reduzida auto-estima, sintomas depressivos, ansiedade e hostilidade (Burden et al, 2010), enquanto os candidatos com Classe III de Angle (prognatas) relatam mais preocupações, insegurança e consciência acerca do seu perfil facial (Johnston et al., 2010). Neste mister, parece-nos que aqueles que têm a deformidade com Classe III estão mais preparados para a mudança facial do que aqueles que têm a Classe II, já que aceitam melhor a ideia da transformação facial e são menos exigentes quanto ao resultado cirúrgico. 

As expectativas irrealistas, a realização prévia de cirurgia cosmética, a insegurança na tomada de decisão, o pobre apoio social (ou a pressão da família), o uso de substâncias psicotrópicas e a ausência de problema clínico justificativo da cirurgia são outras razões para maior preocupação por parte da equipe, e nestes casos não se deve prescindir da assitência do profissional de psicologia.

Alterações Psicológicas a Curto/ Médio Prazo

O período pós-operatório imediato corresponde à fase mais exigente do processo de tratamento. O sofrimento psíquico que a pessoa tem vindo a suportar ao longo da sua vida culmina no período pós-operatório a curto-prazo, pelo que a falta de preparação psicológica para lidar com os efeitos da cirurgia pode atrasar a recuperação pós-cirúrgica e, com efeito, diminuir o sucesso do tratamento, traduzido, em parte, na insatisfação/ desmotivação do paciente.

Os sintomas mais significativos desta fase abrangem a fraqueza física, as insônias, os problemas de dieta alimentar, a parestesia, o inchaço facial, a perda ou ganho de peso, a dificuldade de comunicação oral e o isolamento resultante da restrição de atividades socioprofissionais. A deterioração da qualidade de vida originada pelas limitações funcionais acontece, sobretudo, nas primeiras seis semanas a três meses. Esta será tanto mais grave quanto menos realistas forem as expectativas sobre a sintomatologia do pós-operatório imediato. Isso quer dizer que a recuperação será fortemente determinada pelo nível de conhecimento que se tem do processo de recuperação e como são antecipadas as consequências emocionais. C. Phillips e colaboradores (1998) observaram que os pacientes que inicialmente "sobreestimaram" o desconforto e a dor na fase pós-cirúrgica acabaram por admitir menos problemas em lidar com os sintomas (69%), em contraste com aqueles que tinham "subestimado" os custos emocionais da cirurgia (31%). Porquanto, a antecipação (ou as expectativas) dos efeitos da cirurgia influencia a intensidade dos sintomas que são experienciados durante a recuperação.

Alterações Psicológicas a Médio/ Longo Prazo

Depois da cirurgia, os resultados funcionais e estéticos são observados rapidamente e a pessoa encontra segurança emocional para fazer as transformações fundamentais na sua vida. Depreendemos, através da leitura de alguns artigos, que a reparação da aparência facial interfere com a saúde em geral, mas a saúde mental tende a sofrer mais alterações positivas do que a saúde física.

As mudanças no bem-estar, na qualidade de vida e nas características de personalidade dos pacientes afiguram-se estáveis a longo-prazo, especialmente, dois anos a cinco após a cirurgia. A partir desse período parecem não ocorrer melhorias significativas talvez porque o processo de adaptação à sua transformação ocluso-psicofacial chega ao fim. A pessoa aceitou a nova aparência facial e incorporou as consequências psicossociais na sua personalidade e estilo de vida (Cunningham et al., 2001).

Pogrel e P. Scott (1994) advogam que a intervenção orto-cirúrgica, além de permitir melhorias na saúde física, também constitui um "tratamento" para as perturbações psicológicas

Casos de Insatisfação

Muitos cirurgiões ortognáticos e ortodontistas já tiveram a experiência de lidar com casos de insatisfação ou de desordens psicopatológicas do paciente, ainda que a sua taxa de incidência varie entre os 5% e os 24,7% (C. Phillips et al., 1998; Pogrel & P. Scott, 1994). Os autores alegam que, nestas circunstâncias, as principais razões estão ligadas às histórias pessoais e necessidades socioafetivas do paciente e não propriamente à aparência facial (por exemplo, submeter-se à cirurgia para salvar ou melhorar uma relação íntima). Outros fatores como o pessimismo, a ansiedade, as expectativas irrealistas, o pobre apoio social podem prejudicar, de igual modo, o sucesso do tratamento (Belluci & Kapp-Simon, 2007; A. Scott et al., 2000). Esses dados apontam-nos para a necessidade de gerenciar as emoções do paciente durante o processo de tratamento, pois o eventual insucesso não se deverá exclusivamente às características psicológicas do paciente, mas sobretudo à deficiente relação de proximidade entre os intervenientes no processo.

Fonte dos dados citados neste texto: 

CARVALHO, Sónia Cortinhas; MARTINS, Eugénio Joaquim; BARBOSA, Maria Raquel. Variáveis psicossociais associadas à cirurgia ortognática: uma revisão sistemática da literatura. Psicol. Reflex. Crit., Porto Alegre , v. 25, n. 3, 2012 .

Cirurgia Agendada: e Agora?

Não fique apenas esperando o tempo passar. Siga essas 7 dicas para se preparar nas semanas que antecedem a ortognática.

1 – Informe sobre o uso de medicamentos, vitaminas e suplementos.

            Algumas dessas substâncias podem ter interações medicamentosas ou propriedades anticoagulantes. Atenção especial para suplementos contendo Ginseng, medicamentos que contenham anticoagulantes, aspirina, corticoides e outros anti-inflamatórios,  antidepressivos e alguns medicamentos usados para perda de peso.

2 – Alimente-se bem

Nos dias que antecedem a cirurgia, procure melhorar sua alimentação, incrementando o consumo de alimentos ricos em vitaminas em minerais, como frutas e outros vegetais.  Também evite alimentos processados, carne vermelha, e outros alimentos de difícil digestão. Segundo o Dr. El-Hayek da Cleveland Clinic, uma alimentação saudável reduz a quantidade de marcadores inflamatórios circulantes, preparando o organismo para o impacto metabólico causado pela cirurgia.

3 – Exercite-se

            Além de outros benefícios já conhecidos da atividade física regular, praticar exercícios nas semanas que antecedem a cirurgia prepara seu organismo para uma recuperação mais rápida (El-Hayek), além de aumentar a capacidade funcional cardíaca. Em suma, deixará seu organismo mais resistente para suportar o procedimento e para se recuperar após a cirurgia.

4 – Aproveite para eliminar os maus hábitos

            O tabagismo é incompatível com a realização da ortognática, e provavelmente seu cirurgião não vai agendar sua cirurgia até que você tenha cessado esse mau hábito. No entanto, se mesmo assim você ainda faz uso esporádico do tabaco, é hora de eliminar de vez. Orientação semelhante se aplica ao consumo de bebidas alcóolicas. Evite beber nos dias que antecedem a cirurgia. O álcool é um inibidor enzimático, ou seja, inibe a produção de algumas enzimas hepáticas, o que vai interferir na ação de anestésicos e medicamentos usados no período peri-operatório.

5 – Certifique-se de que sua saúde está sob controle.

            Se você faz algum tratamento de saúde, verifique se está tudo sob controle algumas semanas antes da cirurgia. Não corra o risco de ter sua cirurgia suspensa por uma pressão arterial mal controlada,  ou uma crise convulsiva fora de hora. Se necessário consulte seu médico clínico.

6 – Tire todas as dúvidas.

Uma vez que a cirurgia esteja agendada, é de praxe se fazer uma consulta para se firmar o termo de consentimento. Teoricamente este seria o momento em que o cirurgião explica detalhes sobre o procedimento, e o paciente assina o documento atestando a compreensão e concordando com o tratamento. Nesses anos de intensa prática de cirurgia ortognática, eu, Fábio Calandrini, passei a entender que este momento é muito mais que isso. É o momento em que médico (ou dentista) e paciente têm a oportunidade de dialogar sobre detalhes  do tratamento. A conversa neste momento deve ser uma via de mão dupla, e não uma palestra seguida de uma assinatura. O paciente deve participar ativamente, questionando sobre os detalhes que sejam de seu interesse. Se possível, poderá levar um familiar próximo, para que se sinta mais tranquilo, e para que este também participe ativamente do processo. Enquanto algumas pessoas gostam de saber detalhes de como é realizada a cirurgia, do início ao fim, outras preferem não ouvir sobre particularidade técnicas do trans-operatório,. Seu cirurgião dará explicações que sejam de seu interesse. Algumas questões, contudo,  devem ficar particularmente claras:

-       O tipo de procedimento que será realizado

-       Os riscos e os benefícios de se submeter ao procedimento

-       O que aconteceria se você não fizesse a cirurgia

-       Outras possibilidades de tratamento (e os riscos e benefícios dessas possibilidades)

O consentimento protege você e seu cirurgião, e será um registro formal dessa consulta.

Então o que fazer para que a consulta seja o mais proveitosa possível?

-       Venha preparado para discutir todas as preocupações e questionamentos que você tenha.

Lembre-se que o objetivo deste encontro é que você o termine sentindo-se seguro quanto à compreensão do procedimento, e se sinta satisfeito com sua decisão de fazê-lo. Então, se necessário, anote suas dúvidas. Não deixe passar nada!

-       Lembre-se que o seu cirurgião está ali para cuidar de você.

É normal sentir-se nervoso, especialmente quando se conversa sobre cirurgia. Também é comum achar que algum questionamento possa ser inapropriado, ou que possa deixar seu cirurgião insatisfeito. Esqueça isso. Nesse momento você é o personagem principal e nós sabemos disso.

-       Solicite uma cópia do seu consentimento antes da consulta

Pode ser difícil ler e ter total compreensão de todos os elementos do consentimento apenas no tempo destinado à consulta. Leia com antecedência e anote os pontos duvidosos.

7 – Programe-se para o grande dia

Na véspera de sua cirurgia ortognática não marque nenhum compromisso que não esteja relacionado ao procedimento. Reserve o dia para resolver alguma eventual pendência junto ao hospital ou plano de saúde. É possível ainda que seu cirurgião queira te ver para a prova dos guias cirúrgicos. Estando tudo resolvido, use o tempo que sobrar para meditar ou fazer alguma atividade que goste, como ir ao cinema, jogar vídeo-game, etc. Se a cirurgia estiver agendada para o início da manhã, lembre-se que o jejum começa 8 horas antes e inclui líquidos. A última refeição antes do jejum deve ser leve, de fácil digestão. Procure dormir cedo. Se você é muito ansioso e prevê uma noite em claro, converse com seu cirurgião ou anestesista (se houver a oportunidade de uma consulta pré-anestésica) a possibilidade de um ansiolítico para tomar na véspera.

Parestesia: dormência na face após a cirurgia ortognática

Por que ocorre, quanto tempo dura e o que pode ser feito para amenizar este evento adverso relacionado ao procedimento?

A perda de sensibilidade em algumas regiões da boca e da face após a cirurgia ortognática é um evento bastante comum. Estudos relatam uma incidência entre 65 e 100% no pós operatório imediato de cirurgias mandibulares. Felizmente, esta dormência é temporária na grande maioria das vezes.

figura 1

Por que ocorre ?

As parestesias são mais comuns nas cirurgias mandibulares. A ilustração acima (fig. 1) mostra de forma esquemática o trajeto intra-óssea do nervo alveolar inferior. Este é um ramo do nervo trigêmeo, e suas terminações são responsáveis pela sensibilidade dos dentes inferiores, parte da gengiva, lábio inferior e queixo. Na técnica mais versátil e mais utilizada em cirurgias ortognáticas na mandíbula, o osso é dividido ao meio de forma sagital (fig. 2), expondo o feixe vásculo-nervoso em 100% das operações. Acontece que as células nervosas são extremamente sensíveis e uma pequena tração já pode ser suficiente para causar uma alteração duradoura de sensibilidade. Soma-se a isso, o fato de que eventualmente o nervo pode requerer manipulação mais vigorosa, para posicioná-lo no segmento ósseo correto. Pode ainda, ser comprimido entre as duas tábuas ósseas durante a fixação da mandíbula, sem contar o risco de acidentes com serras e brocas. Assim é praticamente inevitável que ocorra algum grau de alteração de sensibilidade na cirurgia ortognática, perceptíveis principalmente no lábio inferior e no queixo.

 figura 2

Na parte superior, a parestesia não ocorre sempre, mas também é frequente, devido á manipulação de um outro ramo do nervo trigêmeo: o nervo infra-orbitário (fig. 3). Neste caso, a dormência será percebida principalmente no lábio superior e parte lateral do nariz.

Quanto tempo dura ?

Felizmente, a maioria das parestesias é temporária. Contudo, estudos mostram que em 3 a 6,5% dos casos a falta de sensibilidade pode ser permanente. Um outro estudo demonstrou que em 30% dos pacientes a sensibilidade não retorna totalmente em alguns pontos específicos do lábio e da face, o que, contudo, não interfere nas funções e na qualidade de vida. 

O período de retorno da sensibilidade varia a depender do grau de injúria ao nervo durante o procedimento (algumas cirurgias podem exigir maior manipulação do feixe nervoso), de fatores individuais e de terapias regenerativas. Pode variar de algumas semanas até a cerca de uma ano. O início do retorno da sensibilidade é comumente percebido pelos pacientes como um formigamento.

Cirurgias na maxila, por exigirem menor manipulação do nervo infra-orbitário, permitem um retorno mais rápido da sensibilidade, em algumas semanas. Já nas cirurgia de recuo mandibular por meio de osteotomias sagitais, este retorno costuma ser mais lento, podendo chegar a um ano, e não retornar totalmente em alguns pontos.

O que pode ser feito para amenizar?

Uma cirurgia cuidadosa é uma maneira eficiente de reduzir a incidência de parestesias permanentes, embora alguns casos, possa acontecer independente da técnica utilizada. O uso da tecnologia piezelétrica, em que os cortes ósseos são feitos com tecnologia ultra-sônica minimiza o risco de dano direto ao nervo alveolar inferior durante as cirurgias de mandíbula. Este instrumento promove os cortes ósseos, mas poupa os tecidos moles, aí incluídos os nervos. Outros estudos mostram que a fixação da mandíbula com mini-placas e parafusos monocorticais (curtos) resultam em menor incidência de parestesias quando comparada á fixação com parafusos bicorticais isoladas. Em nossa experiência (Dr. Fábio Calandrini e equipe), temos observado que uma osteotomia (corte ósseo)  de forma dirigida a deixar o nervo no segmento distal, elimina a necessidade de manipular excessivamente o nervo, minimizando portanto, tanto a duração quanto a intensidade das dormências prolongadas do lábio e do queixo.

Uma vez realizada a cirurgia, cabe a máxima de que “o tempo é o melhor remédio”. A regeneração de fibras nervosas danificadas é um processo lento, e portanto requer paciência. Contudo, algumas terapias têm sido utilizadas com resultados animadores. Entre eles, destacamos:

Khullar e colaboradores, em 1996 observaram significativa melhora dos pacientes que receberam tratamento com laser de baixa intensidade GaAIAs (820nm) na reabilitação de pacientes que apresentavam disfunção sensorial do Nervo Alveolar Inferior.

A vitamina B1 associada ao laser infravermelho (660nm) com a finalidade de melhorar a circulação sanguínea local assim que diagnosticada a parestesia, torna melhor o prognóstico de recuperação da sensibilidade, segundo estudo feito por Lizarelli em 2005.

Um outro estudo recomenda fisioterapia com calor na região e medicação com vitamina B1, 300mg, (Benerva ®), uma vez ao dia, durante a refeição principal, por sete dias com intervalo de sete, durante 45 dias.

Uma pesquisa feita por SEO e colaboradores em 2004, feita em pacientes submetidos à cirurgia ortognática mostrou que o tratamento com o esteroide prednisolona no pós-operatório foi efetivo em acelerar o retorno da sensibilidade do nervo alveolar inferior em pacientes com moderada disfunção em decorrência de lesão neste nervo.

Em nosso protocolo (Dr. Fábio Calandrini e equipe) incluímos uma medicação usada originalmente em pós-operatório de neurocirurgias, o ETNA® (fosfato dissódico de citidina, trifosfato trissódico de uridina e acetato de hidroxocobalamina).  A prática clínica tem mostrado excelentes resultados.

Concluindo, a parestesia é um evento frequente após a cirurgia ortognática, mas que raramente é totalmente permanente. Algum grau de alteração de sensibilidade pode permanecer em 30% dos casos, não interferindo na qualidade de vida. 

(Texto: Dr: Fábio Calandrini)