Parestesia: dormência na face após a cirurgia ortognática

Por que ocorre, quanto tempo dura e o que pode ser feito para amenizar este evento adverso relacionado ao procedimento?

A perda de sensibilidade em algumas regiões da boca e da face após a cirurgia ortognática é um evento bastante comum. Estudos relatam uma incidência entre 65 e 100% no pós operatório imediato de cirurgias mandibulares. Felizmente, esta dormência é temporária na grande maioria das vezes.

figura 1

Por que ocorre ?

As parestesias são mais comuns nas cirurgias mandibulares. A ilustração acima (fig. 1) mostra de forma esquemática o trajeto intra-óssea do nervo alveolar inferior. Este é um ramo do nervo trigêmeo, e suas terminações são responsáveis pela sensibilidade dos dentes inferiores, parte da gengiva, lábio inferior e queixo. Na técnica mais versátil e mais utilizada em cirurgias ortognáticas na mandíbula, o osso é dividido ao meio de forma sagital (fig. 2), expondo o feixe vásculo-nervoso em 100% das operações. Acontece que as células nervosas são extremamente sensíveis e uma pequena tração já pode ser suficiente para causar uma alteração duradoura de sensibilidade. Soma-se a isso, o fato de que eventualmente o nervo pode requerer manipulação mais vigorosa, para posicioná-lo no segmento ósseo correto. Pode ainda, ser comprimido entre as duas tábuas ósseas durante a fixação da mandíbula, sem contar o risco de acidentes com serras e brocas. Assim é praticamente inevitável que ocorra algum grau de alteração de sensibilidade na cirurgia ortognática, perceptíveis principalmente no lábio inferior e no queixo.

 figura 2

Na parte superior, a parestesia não ocorre sempre, mas também é frequente, devido á manipulação de um outro ramo do nervo trigêmeo: o nervo infra-orbitário (fig. 3). Neste caso, a dormência será percebida principalmente no lábio superior e parte lateral do nariz.

Quanto tempo dura ?

Felizmente, a maioria das parestesias é temporária. Contudo, estudos mostram que em 3 a 6,5% dos casos a falta de sensibilidade pode ser permanente. Um outro estudo demonstrou que em 30% dos pacientes a sensibilidade não retorna totalmente em alguns pontos específicos do lábio e da face, o que, contudo, não interfere nas funções e na qualidade de vida. 

O período de retorno da sensibilidade varia a depender do grau de injúria ao nervo durante o procedimento (algumas cirurgias podem exigir maior manipulação do feixe nervoso), de fatores individuais e de terapias regenerativas. Pode variar de algumas semanas até a cerca de uma ano. O início do retorno da sensibilidade é comumente percebido pelos pacientes como um formigamento.

Cirurgias na maxila, por exigirem menor manipulação do nervo infra-orbitário, permitem um retorno mais rápido da sensibilidade, em algumas semanas. Já nas cirurgia de recuo mandibular por meio de osteotomias sagitais, este retorno costuma ser mais lento, podendo chegar a um ano, e não retornar totalmente em alguns pontos.

O que pode ser feito para amenizar?

Uma cirurgia cuidadosa é uma maneira eficiente de reduzir a incidência de parestesias permanentes, embora alguns casos, possa acontecer independente da técnica utilizada. O uso da tecnologia piezelétrica, em que os cortes ósseos são feitos com tecnologia ultra-sônica minimiza o risco de dano direto ao nervo alveolar inferior durante as cirurgias de mandíbula. Este instrumento promove os cortes ósseos, mas poupa os tecidos moles, aí incluídos os nervos. Outros estudos mostram que a fixação da mandíbula com mini-placas e parafusos monocorticais (curtos) resultam em menor incidência de parestesias quando comparada á fixação com parafusos bicorticais isoladas. Em nossa experiência (Dr. Fábio Calandrini e equipe), temos observado que uma osteotomia (corte ósseo)  de forma dirigida a deixar o nervo no segmento distal, elimina a necessidade de manipular excessivamente o nervo, minimizando portanto, tanto a duração quanto a intensidade das dormências prolongadas do lábio e do queixo.

Uma vez realizada a cirurgia, cabe a máxima de que “o tempo é o melhor remédio”. A regeneração de fibras nervosas danificadas é um processo lento, e portanto requer paciência. Contudo, algumas terapias têm sido utilizadas com resultados animadores. Entre eles, destacamos:

Khullar e colaboradores, em 1996 observaram significativa melhora dos pacientes que receberam tratamento com laser de baixa intensidade GaAIAs (820nm) na reabilitação de pacientes que apresentavam disfunção sensorial do Nervo Alveolar Inferior.

A vitamina B1 associada ao laser infravermelho (660nm) com a finalidade de melhorar a circulação sanguínea local assim que diagnosticada a parestesia, torna melhor o prognóstico de recuperação da sensibilidade, segundo estudo feito por Lizarelli em 2005.

Um outro estudo recomenda fisioterapia com calor na região e medicação com vitamina B1, 300mg, (Benerva ®), uma vez ao dia, durante a refeição principal, por sete dias com intervalo de sete, durante 45 dias.

Uma pesquisa feita por SEO e colaboradores em 2004, feita em pacientes submetidos à cirurgia ortognática mostrou que o tratamento com o esteroide prednisolona no pós-operatório foi efetivo em acelerar o retorno da sensibilidade do nervo alveolar inferior em pacientes com moderada disfunção em decorrência de lesão neste nervo.

Em nosso protocolo (Dr. Fábio Calandrini e equipe) incluímos uma medicação usada originalmente em pós-operatório de neurocirurgias, o ETNA® (fosfato dissódico de citidina, trifosfato trissódico de uridina e acetato de hidroxocobalamina).  A prática clínica tem mostrado excelentes resultados.

Concluindo, a parestesia é um evento frequente após a cirurgia ortognática, mas que raramente é totalmente permanente. Algum grau de alteração de sensibilidade pode permanecer em 30% dos casos, não interferindo na qualidade de vida. 

(Texto: Dr: Fábio Calandrini)

O que poderei comer após minha cirurgia ortognática ?

Uma alimentação adequada, em quantidade e qualidade, contendo todos os nutrientes que o organismo necessita, tem demonstrado ser uma das principais fontes para promoção e manutenção da saúde e redução dos riscos de doenças nutricionais.

Os candidatos à cirurgia ortognática devem estar informados, desde o pré-operatório, quanto aos critérios na alimentação no período pós-cirúrgico. Antes de partir para a preparação de um plano alimentar, vamos compreender as alterações que ocorrem no organismo submetido a uma cirurgia ortognática:

1 – Alterações Sistêmicas (do organismo).

Após um procedimento cirúrgico e anestésico, nosso organismo é submetido a um estresse orgânico que repercute com a produção de uma série de hormônios e substâncias. Dentre esses, destacamos a importância do cortisol, da adrenalina e das citocinas.

O cortisol tem um importante papel anti-inflamatório. Mas também é responsável por alterações no metabolismo dos nutrientes e no mecanismo da fome. Altos níveis de cortisol e adrenalina, como os encontrados após as cirurgias, induzem á maior disponibilização de nutrientes na corrente sanguínea a partir da gordura e dos músculos, contribuindo para reduzir a sensação de fome. Porém, é importante observar que essa redução da fome ocorre à custa do emagrecimento e da perda de massa muscular. Assim, a dieta pós-operatória deverá ser planejada de modo a equilibrar essas perdas.

As citocinas, por sua vez, são moléculas produzidas em grande quantidade após cirurgias. Embora tenham grande importância na modulação da resposta imunológica, algumas delas são responsáveis por induzir estados catabólicos (aumento de consumo energético), além de inibir a fome.

Assim, em resumo, temos no pós-operatório imediato de uma ortognática, uma situação em que há inibição da fome, e ao mesmo tempo um aumento do gasto energético e dos níveis de hormônios catabólicos. Uma dieta adequada será fundamental para uma rápida recuperação do organismo, evitando a perda excessiva de proteínas e outros nutriente essenciais.

2 – Edema

          

É de amplo conhecimento por parte dos candidatos à cirurgia ortognática, que o procedimento resulta em considerável edema (inchaço). O fato, é que este edema não ocorre apenas externamente. Ele também ocorre “para dentro”, ou seja, há edema dentro da boca, do nariz e na região da orofaringe. Este fato limita a ingestão de alimentos mais consistentes, sobretudo na primeira semana após a ortognática. Mais um elemento a ser levado em consideração na preparação do plano alimentar do paciente.

3 – Cicatrização Óssea

Para que ocorra cicatrização dos ossos da face na nova posição, é fundamental que haja completa imobilização entra os segmentos fixados. Atualmente conseguimos tal imobilização através da fixação com mini-placas (de titânio ou absorvíveis). O fato é que, mesmo com as mini-placas, os segmentos não permanecem completamente imóveis se submetidos às forças mastigatórias. Os potentes músculos da mastigação, quando colocados em função habitual, podem levar a pequenos movimentos, ou mesmo a deslocamentos ou fraturas das placas. Desta forma, a consistência dos alimentos é um importante aspecto a ser levado em consideração durante as sucessivas fases de recuperação após a cirurgia.

CHEGOU O DIA DA CIRURGIA. E AGORA?

Entendido o porquê das restrições alimentares no pós-operatório da cirurgia ortognática, vamos às possibilidades.

Nas 8 horas que antecedem o procedimento, é necessário o jejum completo, inclusive de água. Isso dará maior segurança ao procedimento anestésico, evitando que alimentos e líquidos no estômago seja aspirados (deslocados para o pulmão). Após a cirurgia, o retorno à alimentação e hidratação oral normalmente se dá normalmente após a alta da sala de recuperação pós-anestésica.

Na primeira semana indicamos alimentos líquidos, com poucos resíduos, de preferência frios ou gelados. Devem ser ingeridos com alta frequência. Sucos integrais, caldos coados, e alguns suplementos alimentares ricos em proteínas são usualmente prescritos por nossa nutricionista.

Na segunda semana, haverá maior tolerância por alimentos mais pastosos, como cremes, açaí e purês. Qualquer tentativa de mastigação está proibida. Mesmo que seja para frango desfiado ou carne moída! Extendemos essa recomendação para a terceira semana.

Na quarta e quinta semanas, a introdução dos alimentos semi-sólidos será permitida. Aí entra o arroz, feijão e legumes, desde que bem cozidos. Carnes somente processadas, que não exijam trituramento pelos dentes.

Na sexta semana inicia o retorno gradual à alimentação regular, de modo que com 6 a 7 semanas, o paciente já tenha recuperado seu padrão alimentar anterior à cirurgia.

É importante ressaltar que cada paciente apresenta necessidades individualizadas conforme sua composição corporal, hábitos alimentares, idade, extensão do procedimento, etc. Em nossa equipe contamos com uma nutricionista que fará uma avaliação detalhada do seu caso, preparando um plano alimentar específico. Nossos pacientes passam pelo exame de Bioimpedância com o equipamento Inbody, que analisa de forma precisa a massa magra, massa adiposa e água do organismo. Essa análise é feita antes e 6 semanas após a cirurgia, para avaliarmos o impacto nutricional da cirurgia no organismo.

Para um resultado excelente é preciso pensar em tudo!

Texto: Dr. Fábio Calandrini

Retrognatismo (Classe 2)

O Classe II

O retrognatismo é a condição em que a mandíbula está em uma posição posterior em relação à maxila. Freqüentemente, reclamam de um “queixo muito pequeno, ou para trás”. É comum a associação com o excesso vertical da maxila, representado clinicamente pelo sorriso gengival. Em alguns casos, contudo, o retrognatismo se apresenta com mordida profunda e a ponta do queixo proeminente, embora ainda retroposicionada.
Os pacientes retrognatas (classe II) apresentam um padrão facial convexo, quando observados de perfil. Frequentemente reclamam de um nariz muito grande ou projetado. Além disso, mostram uma alteração na oclusão dentária em que os dentes inferiores estão muito para trás em relação aos superiores.
A cirurgia ortognática corrige o retrognatismo mandibular através do procedimento de avanço mandibular. Esta correção proporciona um perfil esteticamente favorável, corrigindo eventuais desarmonias entre nariz, lábios e queixo. Além disso, permite a oclusão dentária funcionalmente adequada e articulações têmporo-mandibulares estáveis.

Planejamento Virtual em Cirurgia Ortognática

A computação gráfica tridimensional associada às avançadas tecnologias de impressão 3D têm revolucionado o diagnóstico e o planejamento em cirurgias ortognáticas. Entenda:

Tradicionalmente, o diagnóstico e planejamento em cirurgia ortognática envolve a anamnese, análise facial, análise cefalométrica, e a simulação da cirurgia a partir de modelos de gesso, montados em articulador (dispositivo que reproduz parcialmente os movimentos da mandíbula). Após a execução da simulação em modelos de gesso montados no articulador, são confeccionados guias cirúrgicos em acrílico. Esses guias encaixam-se nos dentes, permitindo transferir o resultado obtido na simulação no gesso ao paciente na mesa de operação. Esta modalidade de planejamento tem sido utilizada há vários anos, e permite bons resultados. Contudo, tem algumas limitações: não permitem avaliar adequadamente alguns movimentos espaciais dos maxilares; não permitem visualizar as possíveis interferências decorrentes de movimentos ósseos; não permitem visualizar a correlação entre os movimentos dos maxilares e a estética facial.

O planejamento feito por computador supre algumas das lacunas no preparo da cirurgia ortognática. É feito da seguinte maneira:
1 – O paciente faz: uma tomografia da face conforme protocolo estabelecido por nossa clínica; uma fotografia padronizada em nosso estúdio. Uma moldagem das arcadas dentárias.
2 – Os modelos são escaneados com um scanner 3D
3 – Um Software funde as imagens digitalizadas da tomografia, da fotografia e dos modelos das arcadas dentárias.
4 – A cirurgia é simulada no Software, podendo-se avaliar todas os parâmetros, bem como as possíveis alterações dentárias, ósseas e estéticas.
5 – Uma vez realizada a simulação, o arquivo final é enviado a uma impressora 3D de ultra-precisão, que confeccionará os guias que serão usados no momento da cirurgia ortognática, permitindo-se a reprodução precisa do que foi feito no computador à face do paciente.

As facilidades e a precisão no planejamento são incomparáveis. Em casos de assimetria facial, por exemplo, não abrimos mão de utilizar essa tecnologia, dada a superioridade dos resultados.

Por Dr. Fábio Calandrini

Correção do Sorriso Gengival

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O chamado “sorriso gengival” corresponde a uma desarmonia na estética da face, na qual ocorre uma exposição excessiva de gengiva durante o sorriso. Em casos mais brandos, quando o paciente apresenta dentes aparentemente curtos, procedimentos cirúrgicos simples, com remoção do excesso de gengiva podem solucionar o problema. Entretanto, esta solução freqüentemente não é possível, uma vez que o problema do paciente é o excesso vertical maxilar. Assim, a simples remoção de gengiva poderia deixar os dentes muito longos, e esteticamente inaceitáveis.
Cumpre ressaltar que o problema do excesso vertical da maxila compromete mais que a estética da face. Em pacientes com sorriso gengival, a arcada dentária está localizada em uma posição mais baixa que a normal ou fisiológica. Desta forma, o contato ente os dentes se dá antes do fechamento adequado da mandíbula, causando uma aparência de retrusão do queixo, além de comprometer a estabilidade da articulação têmporo-mandibular, podendo gerar cliques e estalidos, além de dor facial. Ocorre ainda, a falta de selamento entre os lábios, predispondo a problemas respiratórios.
A Cirurgia Ortognática corrige o excesso vertical da maxila, aprimorando a estética do sorriso, a respiração e a função do sistema mastigatório.
Em alguns casos mais discretos, o sorriso gengival pode estar associado à mobilidade e tônus exagerado do lábio superior. Nestes casos o uso de BOTOX pode trazer resultados satisfatórios a um menor custo e menor morbidade.

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Você dorme mal ? Ronca muito alto? Você pode estar com a Síndrome da Apnéia do Sono!

Você dorme mal ? Ronca muito alto? Você pode estar com a Síndrome da Apnéia do Sono!

Apneia do sono ou Síndrome de Apneia/ Hipopneia Obstrutiva do Sono (SAHOS) é uma desordem do sono caracterizada pela obstrução das vias respiratórias durante o sono. Ocorre inibição da passagem de ar por pelo menos 10 segundos mais de 5 vezes durante o período de sono. Cumpre ressaltar que nem todos os casos de roncos durante o sono estão relacionados à Síndrome. As aferições são feitas por meio de um exame chamado polissonografia. O risco de morte em um episódio isolado de apnéia é mínimo. O grande risco relaciona-se com os despertares súbitos. Para que eles ocorram, o organismo produz grandes quantidades de substâncias como a adrenalina e o cortisol. O efeito desta sobrecarga de estresse é devastador ao longo dos anos, predispondo fortemente a eventos cardiovasculares (Infarto e AVC)

O tratamento da Apneia do Sono depende da causa e da gravidade do caso em questão. Pode variar de medidas comportamentais (como evitar o uso de álcool e alguns medicamentos), dietas para perda de peso, tratamentos conservadores para os casos leves (aparelhos intra-orais), uso do CPAP.

Um grande número de casos, porém somente serão resolvidos por meio de cirurgias, como septoplastia, adenoamigdalectmia e cirurgia ortognática de avanço maxilo-mandibular.

O Dr. Fábio Calandrini possui experiência no tratamento cirúrgico da Apnéia do Sono, bem como equipe multidisciplinar para cuidar de todas as variáveis envolvidas na doença. Marque uma consulta e veja as possibilidades para o seu caso.

Assimetria Facial

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Um pequeno grau de assimetria está presente na grande maioria das pessoas, não representando um problema estético ou funcional. Entretanto, em alguns casos ocorre um desvio importante das estruturas da face, resultando em assimetria evidente. Essa assimetria pode estar restrita ao mento (queixo) ou envolver os maxilares e a oclusão dentária, condição conhecida como laterognatismo. Esse tipo de deformidade pode originar-se de traumas prévios à região do côndilo mandibular, considerado o centro de crescimento endocondral da mandíbula. Pode também ser originado de deformidades congênitas, ou desenvolver-se sem nenhuma causa aparente.
Para a correção dessas assimetrias se faz necessário o estudo cefalométrico e computadorizado, de modo a planejar com precisão a cirurgia corretiva. Em casos de hiperplasias do côndilo mandibular, se faz necessário o estudo com técnicas de medicina nuclear, e cirurgia articular concomitante à cirurgia ortognática, quando indicado.