Como vai ficar meu nariz após a cirurgia ortognática ?

            Costuma-se dizer que a cirurgia ortognática altera a “arquitetura da face”. De fato, após o procedimento, ocorre uma mudança tanto estrutural quanto estética, fazendo jus à analogia.  E essa mudança na face envolve frequentemente o nariz, motivo de preocupação de muitos candidatos à cirurgia. O nariz está no centro da face, e sua forma é determinante na composição da harmonia e caracterização individual.

           

Quais as proporções ideais do nariz?

            Existem inúmeros estudos que procuram descrever as proporções ideais do nariz. Observe alguns exemplos:

Relações ideais entre o nariz e o restante da face.

Diferença entre os perfis do dorso nasal entre mulheres e homens (relação dorso-ponta).

 

Ângulos entre o dorso nasal e a columela.

Deve-se estar atento ao fato de que as proporções ideais do nariz, servem de guia para as rinoplastias e reconstruções nasais, mas não necessariamente precisam estar presentes em todas as pessoas para que se tenha uma estética facial agradável.

Como a ortognática interfere nas proporções do nariz?

Como observamos, a estética do nariz depende de dois aspectos: a proporção entre o nariz e os demais componentes da face, e a relação de medidas entre os componentes do próprio nariz.

Cirurgias mandibulares:

            Embora não haja manipulação da estrutura nasal, ocorre uma mudança proporcional na projeção do nariz. Pacientes com retrognatismo (mandíbula retruída) ou hipomentonismo (queixo retruído) apresentam um nariz proporcionalmente mais projetado, dando, frequentemente, a sensação de nariz grande. Não é incomum que pacientes com queixo retruído procurem por rinoplastias, julgando que o problema está no nariz.

As cirurgias de avanço mandibular tendem, portanto a tornar o nariz proporcionalmente menos projetado na face, enquanto os recuos mandibulares isolados tendem a causar efeito inverso.

Cirurgias avanço maxilar:

            As cirurgias de avanço maxilar alteram tanto as proporções entre o nariz e face, quanto a própria estrutura nasal.

            Durante a osteotomia Le Fort I, realizada na maioria dos avanços maxilares, ocorre a separação entre o septo nasal e o palato. Ocorre ainda, a separação entre as estruturas que compõem a asa do nariz e o esqueleto facial.

Com o posicionamento anterior da maxila através da Osteotomia Le Fort I, o dorso nasal ósseo permanece praticamente na mesma posição, enquanto a ponta do nariz tende a acompanhar o movimento da espinha nasal anterior. Esta dinâmica tende provocar uma rotação nasal, deixando a ponta mais empinada e a giba (proeminência do dorso nasal) menos evidente. Além disso, o próprio descolamento associado à maior pressão óssea sobre as estruturas da bases alar, tendem a causar algum alargamento da base do nariz.

Resumindo: O avanço maxilar tende a deixar o nariz mais empinado e um pouco mais largo em sua base.

Cirurgias de Impacção Maxilar

            As cirurgias de impacção maxilar são frequentemente realizadas para a correção do excesso vertical de maxila, responsável por casos de sorriso gengival. Este é o procedimento que consideramos como de maior repercussão na forma do nariz. Tendem a alargar tanto a base quanto a ponta do nariz, deixando-a mais globoso. Ao mesmo tempo deixam o dorso aparentemente menos evidente. Embora os trabalhos sobre o assunto mostrem que a ponta se eleva após a cirurgia, o que observamos na prática, é que a base se eleva mais que a ponta, dando a impressão de um nariz com a ponta mais caída, em relação ao aspecto pré-operatório.

Resumindo: A impacção maxilar tende a deixar o nariz mais largo, tanto na base quanto na ponta, o dorso menos evidente e a ponta mais caída, em relação ao pré-operatório.

Cirurgias de Reposicionamento Inferior da Maxila

A cirurgia de reposicionamento inferior da maxila é realizada frequentemente em casos de deficiência vertical da face média. Nessa situação o paciente não exibe os dentes de maneira adequada durante o sorriso. Este procedimento causa um reposicionamento inferior mais da base do que da ponta, deixando a ponta menos caída.

Um outro efeito, pouco descrito e observado mesmo por profissionais experientes, é a perda de sustentação da ponta nasal. Com o posicionamento mais baixo da maxila, fica um gap entre o septo nasal e a maxila. É como se o septo nasal cartilaginoso ficasse flutuando, “pendurado pelas estruturas do dorso e do septo ósseo. Na prática isso deixa a ponta nasal mais amolecida e com uma forma menos definida.

Resumindo: com o reposicionamento inferior da maxila, a ponta nasal perde sustentação e fica menos definida. Contudo, pode-se apresentar menos “caída”.

O que pode ser feito para que meu nariz não fique feio após a cirurgia ortognática?

Essa é uma pergunta feita por muitos dos nossos pacientes. De fato, embora algumas mudanças no nariz sejam até certo ponto previsíveis, é difícil antecipar a repercussão que isso apresentará na estética da face. Entretanto, alguns procedimentos podem ser realizados para prevenir efeitos indesejáveis na forma nasal após a cirurgia. Alguns deles, como a plicatura nasal, já são realizados pela maioria dos cirurgiões buco-maxilo-faciais. Como temos formação em rinoplastia, também utilizamos algumas técnicas de forma adaptada, para aumentar o controle sobre a estrutura e forma do nariz durante a ortognática.

A plicatura nasal consiste em pontos dados nos tecidos da Asa do Nariz para evitar que essas se alarguem em excesso no pós-operatório.

Dependendo do quanto desejamos que o nariz se torne menos ou mais “empinado” após avanços maxilares, podemos realizar desgastes na espinha nasal anterior e a fixação do septo caudal mais anterior ou posteriormente.

Em cirurgias de impacção maxilar, o cuidado maior é com relação ao risco de desvio de septo iatrogênico, causado pela não remoção do excesso de cartilagem equivalente à movimentação óssea da maxila. Nas reposições inferiores, utilizamos enxertos de cartilagem para compensar o gap entre o septo caudal e a maxila. Durante a cirurgia realizamos com frequência a remoção do músculo depressor do septo, responsável por puxar a ponta do nariz para baixo. Diversas outras técnicas comuns na rinoplastia são utilizadas para controle da forma nasal, como os struts columelares, ressecções alares e raspagem de dorso. No entanto, excetuando-se esses pequenos procedimentos, indicamos que as rinoplastias propriamente ditas, quando indicadas ou desejadas, sejam realizadas apenas  de 6 meses a 1 ano após a cirurgia ortognática, tempo suficiente para a completa cicatrização das estruturas nasais.

CONCLUINDO...

Converse com seu cirurgião sobre quais mudanças podem ser previstas para o seu nariz e o que pode ser feito para evitar efeitos indesejáveis; mas esteja ciente de que em muitos casos o resultado é pouco previsível, e que você poderá requerer uma rinoplastia de 6 a 12 meses após a ortognática.

(Dr. Fábio Calandrini é Cirurgião-Dentista e Médico, especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, pós-graduado em Cirurgia Plástica da Face).

Bochechas Grandes – Quando a Bichectomia não resolve

A bichectomia é um procedimento que consiste na remoção de parte da gordura de Bichat, estrutura adiposa localizada na face. Quando se deseja ressaltar os contornos faciais e valorizar o resultado estético, sobretudo em faces mais arredondadas, podemos lançar mão da técnica. Técnica aliás que não é nova. Embora eu tenha visto alguns dentistas reivindicarem pioneirismo, a bichectomia é realizada em vários países desde a década de 80, e há quase uma década por nós (Dr. Fábio Calandrini e equipe).

Acontece que após reportagens em alguns meios de comunicação, discorrendo sobre a técnica e as celebridades que se submeteram ao procedimento, a bichectomia virou febre. Por estar ao alcance do Cirurgião-Dentista, centenas de profissionais da noite para o dia começaram a oferecer o procedimento a seus pacientes, e outros tantos se tornaram professores, em busca de pacientes para utilizar nos cursos.

Minha prática clínica é voltada para a cirurgia ortognática, e cirurgia facial estética. Não raro, tenho recebido pacientes que disseram ter se submetido à bichectomia, mas que se mostraram insatisfeitos. Boa parte considerou os resultados aquém do esperado. Alguns não notaram diferença e houve dois casos de pacientes com a face assimétrica após a bichectomia.

Conversando com os pacientes e com alguns colegas Cirurgiões-Dentistas que frequentaram algum entre os numerosos cursos de bichectomia, cheguei a algumas conclusões, sobre o porquê de tantos pacientes frustrados.

Primeiramente, me parece que alguns cursos falham em ensinar adequadamente a propedêutica para se indicar o procedimento. Ignoram considerações sobre noções craniométricas, estrutura óssea e muscular, avaliação da gordura subcutânea, pele, etc. Dessa forma os profissionais que saem de muitos desses cursos não estão seguros sobre quando indicar e quando contraindicar a bichectomia. Por este motivo, falham em esclarecer ao paciente sobre as limitações de cada caso, criando muitas vezes, expectativas irrealistas. Basta lembrar que em muitos dos casos de pacientes que procuram pelo procedimento, a queixa é de “bochechas grandes”. Acontece que esta queixa, deverá ser traduzida em diagnóstico a partir de uma avaliação clínica adequada. Há casos em que a queixa do paciente é multifatorial, resultando simultaneamente de características ósseas, musculares e subcutâneas, cada uma delas em graus variados.

Me parece também que pode haver por parte de alguns profissionais a falta de conhecimento anatômico adequado sobre a gordura de Bichat. Essa estrutura possui uma porção pterigóidea e uma outra infratemporal, que se retiradas, não geram nenhum benefício estético, além de submeter o paciente a riscos desnecessários. Dependendo de onde se realiza a incisão para a bichectomia, e de como é feita a dissecção, a porção bucal pode não estar sendo acessada adequadamente, ou as demais porções podem estar sendo desnecessariamente removidas. Daí os casos de assimetria pós-operatória.

É importante esclarecer ao paciente que a bichectomia não muda o contorno, e muito menos, o padrão facial. Pacientes braquicefálicos, com a musculatura mastigatória (masseter) proeminente são os que se frustram com maior frequência, sobretudo aqueles com tecido adiposo subcutâneo mais abundante.

Assim, para cumprir o papel de atender à queixa do paciente, é preciso compreender as estruturas faciais que contribuem para as bochechas volumosas, bem como oferecer o tratamento ideal para cada caso. E nos casos em que o tratamento estiver fora do alcance técnico, indicar o paciente a um profissional que possa executar o procedimento adequado (osteoplastias, mioplastias, lipoaspiração e tratamentos não cirúrgicos).

(Dr. Fábio Calandrini é Cirurgião-Dentista e Médico, especialista em Cirurgia Buco-Maxilo-Facial, pós-graduado em Cirurgia Plástica da Face).