Cirurgia Ortognática e ATM: qual a relação?

A história do paciente com dores faciais crônicas costuma ser típica: já peregrinou por uma uma série de consultórios, passando por profissionais de várias especialidades, sem que tenha havido consenso sobre a causa específica, e muito menos, sobre o melhor tratamento, embora a maioria indique a ATM como cerne do problema.

Por outro lado, quando o transtorno da ATM vem acompanhado de uma alteração dento-facial que requeira uma ortognática, todos apontam esse procedimento cirúrgico como a solução para todos os problemas. Será isso uma verdade? Vejamos.

Os transtornos da ATM correspondem a um conjunto de alterações dos componentes articulares têmporo-mandibulares, e/ ou músculos da mastigação. 
Estamos falando, portanto, de diferentes condições que se manifestam com sintomas semelhantes, que podem ocorrer de forma isolada ou combinada: dores faciais, ruídos articulares e limitações funcionais. Isso por si só já é um fator complicador, dificultando a compreensão da maioria dos profissionais, bem como a implantação de protocolos de tratamento.
Durante muito tempo, as dores miofasciais e transtornos da ATM foram atribuídos a alterações da oclusão dentária (mordida) . Assim as indicações terapêuticas para essa condição eram limitadas a modificações da mordida, seja com tratamentos de reabilitação com próteses, desgastes seletivos dos dentes, ortodontia e mesmo a cirurgia ortognática.
Os estudos na área foram se aprofundando, e surgiu uma corrente de pensamento que buscava dissociar quase por completo a oclusão dentária e os problemas da ATM.
Atualmente há uma posição de equilíbrio, uma vez que os estudos mais recentes demonstram que a ATM apresenta uma fisiopatologia própria, que pode incluir alterações oclusais. Sabe-se por exemplo, que condições como o bruxismo ou apertamento dentário, bem como alterações que impõem sobrecarga à ATM, podem levar a um aumento da pressão intra-articular, levando a uma isquemia (deficiência na oxigenação por déficit de circulação) dos tecidos articulares. Essa isquemia é aliviada a cada vez que há um relaxamento da musculatura. Esse ciclo de isquemia e recirculação é responsável pela produção de radicais livres que por sua vez, promovem inflamação e degeneração da ATM. Os radicais livres e mediadores inflamatórios podem ainda, degradar o ácido hialurônico, substância responsável pela lubrificação da articulação. Isso poderia gerar um maior atrito durante a movimentação do disco articular, levando à sua luxação a médio/ longo prazo.
            Na prática diária de nossa clínica, especializada em cirurgia ortognática, pudemos perceber e documentar a forte correlação entre deformidades dos maxilares  e transtornos da ATM. Dificilmente atendemos um paciente Classe II que não tenha algum grau de comprometimento da ATM, sobretudo alterações dos discos articulares. Em muitos casos, a própria disfunção da ATM é a queixa principal, que faz o paciente correr em busca da cirurgia ortognática. E é aí que entra nosso papel de dar a informação correta, bem como de indicar o melhor tratamento, prevenindo tanto frustrações do paciente com relação ao resultado, como até mesmo, a geração de um problema ainda maior.


            Se por um lado alterações da oclusão, como uma mordida em Classe II podem participar da gênese das desordens da ATM, a correção da Classe II através da cirurgia ortognática isoladamente não vai tratar o problema da ATM. Explicando melhor: é provável que anos e anos de uma mandíbula mal posicionada ou malformada tenham levado a uma situação de sobrecarga e para-função das ATMs, dando causa a alterações degenerativas. O simples fato de reposicionarmos essa mandíbula não vai fazer com que essas alterações desapareçam, regenerando os tecidos consumidos por inflamação, desgastes e remodelamentos.
            Um grupo de pesquisadores Americanos liderados pelo famoso cirurgião de Dallas, Larry Wolford, avaliou 25 pacientes com deformidade dos maxilares e deslocamento anterior de disco articular, tratados somente com cirurgia ortognática, para avanço de mandíbula. Antes da cirurgia, 36% deles tinham dor e desconforto. Em um acompanhamento de 2.2 anos após a cirurgia, 84% dos pacientes relataram dor na ATM, com um aumento proporcional a 70% na severidade da dor. E ainda, 25% deles desenvolveram mordida aberta por reabsorção condilar. Um agravo ou início nos sintomas da ATM ocorreu em um período de cerca de 14 meses após a cirurgia. 48% destes pacientes precisaram de cirurgia de ATM e repetição da cirurgia ortognática. 36% precisaram de um longo período de medicação e/ou terapia por splint e bandagem para controle da dor. Esse estudo mostra claramente o problema de se realizar somente a cirurgia ortognática em pacientes portadores de deslocamento anterior de disco. Além disso, os sintomas de recidivas ou piora só ficam claros em um período de aproximadamente um ano ou mais pós- cirurgia ortognática.
Portanto, o paciente deve ter clareza sobre o fato de que CIRURGIA ORTOGNÁTICA NÃO TRATA DESORDENS DA ATM. Quando muito, proporcionam uma posição mais fisiológica para os maxilares, diminuindo as para-funções.
Desta forma, o cirurgião deve estabelecer um protocolo sobre como lidar com os pacientes candidatos a cirurgia ortognática, que apresentam também transtornos da ATM.
A ATM com problemas requer tratamento próprio. Normalmente indicamos tratamento clínico para os casos afetados, podendo ou não haver a indicação de procedimentos na própria ATM em conjunto com a cirurgia ortognática, conforme cada caso especificamente. Esses procedimentos vão desde a artrocentese, uma lavagem da articulação por meio de agulhas percutâneas, até procedimentos por vídeo (artroscopia), e cirugias abertas. Alguns casos em que ocorreu destruição extensa das articulações, podem requerer a instalação de próteses articulares para o restabelecimento funcional.
A cirurgias modernas da ATM são realizadas por meio de incisões pequenas, de até 3 centímetros, que ficam escondidas atrás do tragus da orelha. Esses procedimentos permitem o reposicionamento e ancoragem do disco articular, sendo fundamentais para o sucesso da cirurgia ortognática a longo prazo, quando bem indicados.


Para concluir, cabe ressaltar que o conhecimento que temos hoje acerca da ATM e suas patologias, permite que o diagnóstico das condições que afetam a articulação seja feito de maneira mais precisa. Também permite que o tratamento seja indicado a partir de critérios objetivos, panorama bem diferente do observado dez anos atrás. Permanece, contudo, a característica de doença crônica e multifatorial, exigindo um tratamento continuado de múltiplas abordagens simultâneas. A cirurgia ortognática, portanto, não trata desordens da ATM. E a ATM, por sua vez, deve ser tratada para aumentar as chances de sucesso funcional da cirurgia ortognática.
Texto: Dr. Fábio Calandrini - www.fabiocalandrini.com
 
 

Mentoplastia - a plástica do queixo.

Mentoplastia - a plástica do queixo.

A forma e o tamanho do queixo têm grande impacto na aparência facial. Há quem diga que influencie até mesmo na personalidade dos indivíduos: pessoas com queixo bem definido tenderiam a ser mais auto-confiantes, enquanto, por outro lado, pessoas com hipogenia (queixo pequeno ou retraído) apresentariam uma tendência a timidez.

Conjecturas à parte, a região do mento apresenta características craniométricas (parâmetros mensuráveis) que o deixam mais harmônicos com o restante da face. Apresentam ainda, características morfológicas, analisáveis clinicamente, que o definem como tendo uma aparência agradável ou não.

Boa parte das pessoas que pensam ter um queixo pequeno, são na verdade portadores de um retrognatismo mandibular, e portanto, candidatas a uma cirurgia ortognática (reposicionamento de todo o maxilar, e não apenas do queixo). Entretanto, devemos ponderar que alguns casos são limítrofes, podendo as queixas do paciente serem resolvidos com uma mentoplastia; ou ainda alguns pacientes podem não estar dispostos a passar por todo o processo ortodôntico e cirúrgico da ortognática. Nesse caso, o cirurgião deve analisar quais pacientes poderão se beneficiar de uma mentoplastia. Frequentemente realizamos a mentoplastia em conjunto com a lipoaspiração da região submentual (papada), com o objetivo de melhorar ainda mais o perfil do terço inferior da face.

Características Estéticas do Queixo

Quando avaliamos o queixo para uma cirurgia estética, nós o comparamos com o restante da face, levando em consideração os seguintes parâmetros: forma, projeção e altura.

Forma: Costumamos analisar o mento em conjunto com o lábio inferior, sendo a forma desse complexo mento-labial, o ponto de partida de nossa análise. Em uma vista lateral, o aspecto ideal do complexo mento labial tem a forma de uma letra S levemente aberto, cuja metade inferior é maior que a superior.

                                        

Para se conseguir esse formato, dependemos de uma inclinação adequada dos dentes incisivos inferiores, bem como de um posicionamento adequado da ponta do queixo no sentido ântero-posterior. Pessoas que apresentam essa linha retificada, ou seja, um sulco mento-labial raso, são geralmente bons candidatos a uma mentoplastia. Aqueles que apresentam, por outro lado, um sulco mento-labial muito profundo, ou seja um S muito achatado, não são candidatos para uma mentoplastia de avanço. E nesses casos pode inclusive estar indicada uma  mentoplastia para aumento vertical ou de recuo ( deslocamento para posterior  ou para baixo do queixo). Em muitos desses casos, é frequente a indicação de avanço mandibular com recuo do mento. Nós cirurgiões, usamos além desses parâmetros clínicos, alguns postulados cefalométricos que nos auxiliam no cálculo.

Projeção do mento: Quando falamos em projeção, nos referimos ao posicionamento do queixo em relação ao restante da face, em uma vista de perfil. Este parâmetro influencia tanto na forma do mento, quanto na harmonia facial.

Um parâmetro que podemos utilizar para avaliar a projeção, é a posição do ponto mais projetado do mento em relação a uma linha que passa pelo ponto subnasal (figura abaixo). Em média, o queixo deve estar cerca de 2mm posterior a essa linha, enquanto o ponto mais projetado do lábio normalmente coincide com a linha. Lembrando que queixos masculinos costumam ser algo mais projetados que os femininos.

Altura do mento: Durante o planejamento e a execução de uma mentoplastia,  é importantíssimo que consideremos a dimensão vertical do queixo. Além da avaliação clínica (visual), algumas medidas podem nos dar a dica sobre a necessidade de se alterar a altura do queixo. Uma delas é a proporção entre os terços faciais e suas subdivisões.

Assim, uma desproporção dessas medidas, pode indicar a necessidade de aumentar ou reduzir a altura do queixo, estando os demais componentes faciais corretamente posicionados.

Simetria:

Além dos parâmetros mencionados, devemos observar ainda, a simetria de posição (centralização com a linha média facial e paralelismo transverso com o solo) e de forma (estrutura óssea de metade do queixo ter forma semelhante á outra metade)

A Cirurgia

Uma vez definidas forma, projeção e altura ideais do queixo, e avaliada a situação atual do queixo do paciente, é hora de decidir a técnica mais indicada para o caso.

Quando um paciente é um bom candidato para prótese de mento?

Muitos pacientes podem se beneficiar de uma prótese de queixo, enquanto outros não são bons candidatos.

Pessoas com um sulco mento-labial (aquela concavidade que fica entre o queixo e o lábio inferior) profundo, NÃO são bons candidatos. Da mesma forma, pacientes que tem o lábio inferior em uma posição muito posterior em relação ao lábio superior, também não são bons candidatos. Nesses casos, a prótese traria um aspecto artificial, podendo inclusive piorar a estética do terço inferior da face. Nessa situação, indica-se a osteotomia basilar horizontal (cortes no osso do queixo), a qual permitirá o posicionamento adequado do mento.

Pacientes com queixo retruído, mas com adequada projeção do lábio inferior, e que não tenham um sulco mento-labial profundo, podem ser bons candidatos à prótese de mento.

Próteses de mento não funcionam?

Durante minha formação em cirurgia maxilo-facial, aprendi que as próteses eram um método ruim para mentoplasita, pois frequentemente se deslocavam, infectavam ou reabsorviam superficialmente a mandíbula. Com o passar do tempo, tanto as próteses quanto as técnicas cirúrgicas, melhoraram muito de qualidade, de modo que esse pensamento não mais se justifica.

As próteses atuais são mais anatômicas e seguem o contorno de boa parte do contorno do corpo mandibular, dando uma aparência mais natural. Além disso as técnicas atuais de inserção, utilizando parte do músculo do mento para recobrir a superfície da prótese em todas as dimensões, permitem mais segurança. E por fim, as próteses atualmente são fixadas, de modo que não se permite o seu deslocamento.

Um outro fator que conta muito no sucesso das próteses é a experiência do cirurgião com implantes faciais e cirurgias esqueléticas da face. As próteses devem estar corretamente posicionadas em todos os planos, e controlar esse posicionamento através dos cortes de uma cirurgia minimamente invasiva (que é a técnica que utilizamos), requer expertise. Além disso a escolha do formato adequado da prótese para cada rosto é fundamental, e uma escolha feita por um profissional pouco familiarizado com este procedimento, pode levar a resultados insatisfatórios.

Observe um exemplo de prótese mal-posiconada:

Mentoplastia por reposicionamento ósseo

Em alguns casos há necessidade de uma movimentação mais complexa do queixo, como por exemplo, o aumento vertical, o retroposicionamento ou o estreitamento. Nesses casos, está indicada a técnica de “mentoplastia por deslizamento”, ou seja, o reposicionamento da parte óssea do queixo. A mesma técnica também pode ser usada para o aumento da projeção (avanço) do queixo, com resultado semelhantes às próteses, porém, conferindo um maior estreitamento da porção anterior da mandíbula, quando comparado com a prótese, o que pode ser desejável, dependendo do caso.

Veja como é feita a “mentoplastia por deslizamento”.

Dicas para montar o seu "Kit Pós-Ortognática"

Apresentamos aqui algumas dicas para ajudar você a montar seu "kit ortognático". São itens que vão facilitar o seu dia a dia de recém-operado. 

1 – Colutórios (Enxaguantes Bucais)

            Após a cirurgia ortognática, há edema fora e dentro da boca, restos de coágulos, e eventualmente, elásticos inter-maxilares. Sem falar no possível desconforto por edema e pequenos ferimentos nos lábios. Tudo isso torna a higienização bastante complicada. Embora nada substitua a remoção mecânica de restos alimentares e placa bacteriana, os colutórios para bochecho são indispensáveis para reduzir a flora bacteriana da boca, minimizando a possibilidade de infecção pós-operatória.

Recomendamos aqueles à base de Clorexidina a 0,12%. E de preferência que não contenham álcool na fórmula. Exemplos: PerioGard sem álcool (Colgate), Noplak.

2 – Escova de dentes

            Recomendamos as macias, de preferência pediátricas. O menor tamanho facilita o acesso aos últimos dentes, em que pese o grande inchaço na região.

3 – Escovinha tipo “dedeira”

            Mais um dispositivo que pode ser útil na higienização de dentes e gengiva, principalmente nos primeiros dias de pós-operatório. As cerdas são macias e o formato permite um maior controle durante a higienização delicada.

4 – Escovas Interdentais

            As escovas interdentais fazem papel semelhante ao fio dental, mas com vantagens quando se trata de pacientes com aparelho ortodôntico. As cerdas conseguem limpar entre um dente e outro, e entre o aparelho e os dentes.

5 – Creme dental com anti-séptico

            Especialmente nos 10 primeiros dias após a cirurgia ortognática, é interessante o uso de um gel com antisséptico durante as escovações dentárias. Alguns exemplos de produtos encontrados facilmente no mercado são o Perioxidin e o Noplak

6 – Jatos de água higienizadores (Waterpic, Air Floss e outros)

            Não é um item indispensável, mas alguns pacientes se adaptam muito bem a esses dispositivos. O mais conhecido deles, o Waterpik tem 10 ajustes de pressão, que podem ser usados conforme o paciente se sinta seguro. O Air Floss Sonicare, que pode ser encontrado na Polishop, tem um formato mais compatível com o nosso objetivo.

7 – Almotolias

            Almotolias são recipientes comumente usados como dispensadores de produtos hospitalares. Mas seu formato pode ser bastante útil para auxiliar a alimentação e ingesta de líquidos no pós-operatório imediato. Podem ser facilmente encontradas em lojas de produtos hospitalares, como a UNICOM. Em boa parte dos pacientes, substituem com sucesso a combinação seringa/ sonda.

8 – Seringas de 100 ml

            Também encontradas em lojas de produtos hospitalares, servem para auxiliar na alimentação nos primeiros dias. A colocação de uma sonda de plástico na ponta facilita a adaptação à boca.

9 – Sondas tipo Nelaton

            São as sondas a serem encaixadas nas seringas para alimentação.

10 – Bolsas térmicas

            Uma parte fundamental da recuperação após a cirurgia ortognática é a aplicação de compressas. Geladas nos primeiros dias e morna após a primeira semana ou conforme orientação do cirurgião ou fisioterapeuta.

            Pode-se utilizar aquelas tipo recipiente, em borracha, as quais são preenchidas com água gelada ou quente; ou ainda as de gel. Essas últimas são mais práticas, embora tenham menor durabilidade.

11 – Travesseiros de viagem

            Ajuda no conforto pós-opertório, pois serão muitas horas deitando com a cabeceira da cama elevada e em decúbito dorsal (de barriga para cima). Prefira os feitos de material viscoelástico.

12 – Compressa ou fralda de pano

            Nos primeiros dias, é inevitável que o paciente venha a “babar” um pouco, uma vez que os lábios estarão edemaciadosm(inchados).

13 – Bepantol Derma ou Dersani

            Passar nos lábios e cantos da boca para aliviar e ajudar na recuperação de abrasões, comumente resultantes do afastamento para a cirurgia. O Bepantol é um creme e o Dersani um óleo.

14 – Suplementos

            Em nosso serviço, dispomos de uma nutricionista que personaliza a dieta após anamnese avaliações físicas e bioimpedância. Para um adequado aporte de calorias e proteínas pela dieta líquida no pós-operatório, normalmente recomendamos a utilização de suplementos, sendo os seguintes os mais comumente prescritos:

Nutridrink MAX: é um suplemento completo e balanceado que oferece alto teor de proteína, energia, fibras e 29 vitaminas e minerais. É rico em vitaminas C, D, B12 e Zinco. Não contém glúten, não contém lactose e a versão sem sabor também não contém sacarose.

Nutridrink MAX oferece maior flexibilidade de uso e maior adesão ao tratamento, pois pode ser adicionado a outros alimentos, como vitaminas, frutas, purês, sopas, entre outros. Nutridrink MAX é hiperproteico e permite dois tipos de diluição: normocalórica (1.0 kcal/ml) ou hipercalórica (1.5 kcal/ml).

Ensure é um suplemento oral especialmente planejado para oferecer nutrição completa e equilibrada com adição de frutooligossacárides Contém 28 vitaminas e minerais essenciais, inclusive antioxidantes, como as vitaminas C e E, selênio, zinco e beta-caroteno. É rico em ácidos graxos mono e polinsaturados, que de acordo com muitos estudos exercem efeitos benéficos sobre o perfil lipídico. A formulação em pó é prática e assim como o Nutridrink, pode ser incorporada a diversas preparações, de forma que as necessidades nutricionais diárias possam ser atendidas.

Albumina e Whey Protein são suplementos hiperprotéicos que podem ser prescritos pela nutricionista em alguns casos.

15 – Medicamentos

Os medicamentos a serem comprados devem ser rigorosamente aqueles prescritos pelo cirurgião. Uma dica é solicitar a receita com antecedência para que você já os tenha armazenados em seu kit, evitando transtornos após a alta hospitalar. Aqui está incluído o AFRIN, descongestionante nasal de uso tópico, e que deve ser usado somente conforme a recomendação do seu cirurgião, evitando excessos.

16 - Soro Fisiológico Nasal
Na forma de Spray Nasal, são fundamentais, e deverão ser utilizados várias vezes ao dia e por pelo menos 3 semana após a cirurgia. O mais conhecido é o Salsep.